…………………………., dnia …………… 2025 r.
Imię, Nazwisko…………………………………………………….

Adres producenta rolnego………………………………………….

……………………………………………………………………..

Telefon ……………………………………………………………
Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR):

……………………………………………………………………..

WNIOSEK
do Wójta Gminy Łubianka
Zgłaszam straty w uprawach rolnych, spowodowanych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym – przymrozki wiosenne w n/w uprawach (należy wskazać wszystkie uprawy wchodzące w skład gospodarstwa rolnego, zgodnie z wnioskiem  o dopłaty obszarowe na rok 2025 r.).

L.p.	
Rodzaj uprawy 	
Powierzchnia uprawy    (ha)	
Szacunkowy procent strat (%)	Przeznaczenie uprawy (sprzedaż lub pasza dla zwierząt)	
Miejscowość	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						

 Powierzchnia gospodarstwa rolnego: ……………………………………………………………ha

Grunty własne: …………………..……ha

Grunty dzierżawione: ………………... ha

Razem: ………………………………. ha			

			

			
			
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia  TAK/NIE
Jeśli TAK, to na jakie uprawy i ich powierzchnie ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Produkcja zwierzęca (stan istniejący w gospodarstwie)
Mleko należy podać w litrach produkcji rocznej.

Nazwa	
sztuki	
Byki do opasu wolce 2 letnie i starsze		
Jałówki do opasu 2 letnie i starsze		
Byczki od 1 do 2 lat		
Jałówki od 1 do 2 lat		
Cielęta od 6 miesięcy do 1 roku		
Cielęta poniżej 6 miesięcy		
Tuczniki o wadze 50 kg i więcej		
Warchlaki od 20 do 50 kg		
Prosięta do 20 kg		
Mleko krowie w litrach		

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych – Urząd Gminy        w Łubiance w celu realizacji wniosku (przeprowadzenia oszacowania szkód). Dane osobowe przekazuję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.						             Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałam się z treścią klauzuli informacji, w tym z informacją o celu                  i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.  

Oświadczam, że znane mi są skutki składana fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

…………………………………………………………………….
              /czytelny podpis producenta rolnego/
UWAGA!!! 										
WE WNIOSKU NALEŻY PODAĆ WSZYSTKIE UPRAWY – NAWET W PRZYPADKU GDY NIE WYSTĄPIŁY W NICH SZKODY.
RODZAJ UPRAWY ORAZ JEJ WIELKOŚĆ MUSI BYĆ ZGODNA Z WNIOSKIEM ZŁOŻONYM O DOPŁATY BEZPOŚREDNIE W AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA            W 2025 R. (Proszę o załączenie kserokopii wniosku)
WYPEŁNIONY WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ DO URZĘDU GMINY W ŁUBIANCE, UL. Bydgoska 10 (POKÓJ NR 6), W TERMINIE DO 13 CZERWCA 2025 R.