Łubianka, dnia ………………………
	
Urząd Gminy Łubianka
Wydział Gospodarki Komunalnej
ul. Toruńska 97
87-152 Łubianka
ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH (SZAMB), PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW 
zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości                     i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250):

Właściciel nieruchomości *)/ wieczysty użytkownik*)/ inna forma użytkowania*)		
Adres nieruchomości (ulica, nr posesji)		
Numer telefonu		
Liczba osób zamieszkujących posesję		
Budynek podłączony jest do sieci kanalizacyjnej?*)	TAK	NIE	
DANE TECHNICZNE ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO / OCZYSZCZALNI*)                             - dotyczy wyłącznie budynków niepodłączonych do sieci kanalizacji sanitarnej	
Pojemność zbiornika (mᵌ)		
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnianie zbiornika? *)	TAK	NIE	
Data zawarcia umowy		
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości		
Częstotliwość opróżniania zbiornika 
(mᵌ / tydzień, miesiąc lub rok)		
W przypadku oczyszczalni podać ilość 
wywożonego osadu		
Data ostatniego wywozu nieczystości		

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres zameldowania, adres lub numer ewidencyjny nieruchomości , nr telefonu,  w celu prowadzenia zgodnie z art. 3 pkt 1 i 2 ewidencji zbiorników bezodpływowych wymaganej przepisami ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.Dz. U. z 2016 r., poz. 250).
 zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 

…………………………………………...
                podpis właściciela